【高次脳機能障害】自己負担額が高額になりそうなときどうすればいいの？

こんにちは。tomoです。

前回、高次脳機能障害家族会の会員さんからの相談案件の中で一番多い「退院後の生活」
前回のblog記事で入院中・退院後に行う申請や手続きについてお話しました。

前回のblog記事【明日は我が身】脳損傷・疾患で高次脳機能障害と診断されたらどうすればいい？どんな社会保障がある？

を参照下さい。

今回は、前回の記事でご紹介した健康保険で高額な医療費を支払った時の「高額療養費制度」についてお話したいと思います。

1. 高額な医療費を払ったときの高額療養費制度とは
2. 自己負担限度額とは？
3. 高額な医療費が払えない時の対処法
4. まとめ

高額な医療費を払ったときの高額療養制度とは

妹が総合診療科に入院していたとき、同じ病室に入院された方が心臓の手術を受け請求書を見てビックリ！！
なんと請求金額が３００万越え！！

「こんな金額払えない！！」

ってなりますよね(;^_^A

脳・心臓・ガンの治療費は高いです。
婦人系のガン手術に３００万って聞いたことがあります。

でも、大丈夫。
日本には、世界が羨む医療保険制度があります。
国民健康保険、全国健康保険協会（けんぽ協会）、健康保険組合に加入していれば「限度額認定」の手続きをすれば、自己負担限度額（食事代・居住費・診断書代などの保険適用外を除く）を超えた支払いがなくなります。

３００万円を病院窓口で支払っても自己負担限度額を超えた分が戻って来ます。

これが高額医療制度なんです。

日本は、税金、社会保険料、雇用保険料など、私達からとるだけとって、あとは申請制だから制度の知らない国民が悪い！みたいな感じなので制度を知って賢く使う！
取られ損は、もったいない！
私達国民も制度を知って賢く生きることが求められています。

自己負担限度額とは？

高額療養制度の自己負担限度額とは、被保険者の所得区分によって分類されます。

💡被保険者所得区分とは

被保険者の所得に応じて自己負担額の割合など変わること。

全国健康保険協会（けんぽ協会）や健康保険組合の方は、赤丸で囲ってある「標準報酬」が被保険者所得区分になります。

「標準報酬」は高額療養制度でも使いますが、傷病手当金や厚生年金額の基礎となってくる額なので、とても大切なチェックポイント。

お給料明細を見て合計額をチェックするだけではなく、自分は標準報酬月額何等級でいくら健康保険や厚生年金保険料を払っているか把握しておく必要があります。

「標準報酬」は、社会保障制度の基礎となる金額です。

「標準報酬」から高額医療制度の負担額、傷病手当金、厚生年金額やお勤めの会社の就業規則にもよりますが、有給休暇取得時の賃金額にもなってくることもあるので、とても重要な項目です。

※国民健康保険に加入の方は、傷病手当金の制度はありませんが、市町村の条例で定めることができるので、市町村の独自の政策で傷病手当金の条例のある市町村を調べてみて下さい。

〇全国健康保険協会（けんぽ協会）加入自己負担限度額

◆７０歳未満の方

所得区分	自己負担限度額	多数該当
区分ア 標準報酬月額83万円以上の方 報酬月額81万以上の方	252,600+(総医療費-842,000円）×１％	140,100円
区分イ 標準報酬月額53万円～79万円の方 報酬月額51万5千円以上～81万円未満の方	167,400+（総医療費-558,000円）×1％	93,000円
区分ウ 標準報酬月額28万円～50万円の方 報酬月額27万円以上～51万5千円未満の方）	80,100+（総医療費-267,000円）×1％	44,400円
区分エ 標準報酬月額26万円以下の方 報酬月額27万円未満の方	57,600円	44,400円
区分オ（低所得者） 被保険者が市区町村税の非課税者等	35,400円	26,600円

※総医療費は診療費用（食事代や居住費などを除く純粋にかかった医療費の総額（１０割）

※療養を受けた月以前の１年間に３か月以上の高額療養費の支給を受けた場合は、４ケ月目から
「多数該当」となり自己負担限度額がさらに軽減されます。

◆70歳以上75歳未満の方の区分

被保険者の所得区分
	外来 （個人ごと）	外来・入院 （世帯）
①　現役並みⅢ 標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方	252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ （多数該当：14,100円）	252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ （多数該当：14,100円）
①　現役並みⅡ 標準報酬月額53万円～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方	167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ （多数該当:93,000円）	167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ （多数該当:93,000円）
①　現役並みⅠ 標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合の３割の方	80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ （多数該当：44,400円）	80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ （多数該当：44,400円）
②一般所得者 （①及び③以外の方）	18,000円 （年間上限144,000円）	57,600円 （多数該当：44,400円）
③低所得者Ⅱ（※3）	8,000円	24,600円
③低所得者Ⅰ（※4）	8,000円	15,000円

※３　被保険者が市区町村民税の非課税などである場合
※４　被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合

限度額認定証を会計窓口に提示した場合　⇒　自己負担限度額+居住費・食費等の実費の負担

限度額認定証がなく窓口で支払った場合　⇒　後日、領収書のコピーと高額療養費の申請書と一緒にけんぽ協会に郵送手続き後、指定の口座に振り込まれます。

◆健康保険組合の方

全国健康保険協会（けんぽ協会）と大体同じですが、加入保険組合によって規約がありけんぽ協会と取り扱いが違う所もあるので加入保険組合に確認してください。

◆国民健康保険の方

国民健康保険もほぼ全国健康保険協会（けんぽ協会）と同じです。市町村の条例でけんぽ協会と異なる所があるので確認して下さい。

注）国民健康保険は、標準報酬月額は年金額とは無関係です。

国民健康保険加入の方は、国民年金保険加入だけになります。

高額な医療費が払えない時の対処法

全国健康保険協会（けんぽ協会）には、高額な医療費の支払いに充てるための高額療養費が支給されるまでの間、無利子の貸付制度があります。

高額療養費制度は、同一月に支払った医療費が、一定の自己負担限度額を超え場合、本人の申請により支給されますが、医療機関から提出されたレセプト（診療報酬明細）の審査決定になるまで約３ヶ月かかるため、その間、医療費の支払いに充てる資金として高額療養費支給見込み額の８割相当額を無利子で貸付を行う制度です。

◆申請方法

①医療機関が発行した診療明細書

②被保険者証または受給資格者票

③高額療養費貸付金借用書

④高額療養費支給申請書

◆返済方法

指定の金融機関口座に振り込み

まとめ

日本は、社会保険料などお給料から天引きされますが、申請しないと何の助成金や補助金、制度など利用できません。

制度を知って賢く使うことが大切です。

困ったら、まず医療相談室や看護師さんや担当ケアマネさんなどに相談してみて下さい。